様式第40号(第25条関係)
保全担保に係る抵当権設定通知書	
年　　月　　日

　特別徴収義務者(納税者)
　住(居)所(所在地)
　氏名(名称)　　　　　様

睦沢町長　　　　　　　　印

　さきに保全担保提供命令書により命令した担保の提供がないので、下記のとおり、あなたの財産について抵当権を設定しますので、地方税法第16条の3第4項の規定により通知します。	
抵当権の内容	担保される町税	　　　　　年　　　月　　　日以後に課税される
　　　　　　　　　税	
	担保される金額	円	
	(名称・数量・性質及び所在)
担保財産	　	
		　	
		　	
		　	
		　	
		　	
		　	
		　	
		　	
摘要	　	

　(注)　上記処分について不服がある場合には、この文書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に町長に対して審査請求をすることができます。