様式第39号(第25条関係)
保全担保提供命令書	
年　　月　　日

　特別徴収義務者(納税者)
　住(居)所(所在地)
　氏名(名称)　　　　　様

睦沢町長　　　　　　　　印

　地方税徴収上必要があるので、地方税法第16条の3第1項の規定により、下記のとおり担保の提供を命じます。	
担保の内容	担保される町税	　　　　年　　　月　　　日以後に課税される
　　　　　　　　税	
	担保される金額	円	
	担保の種類	　次に掲げるもので上記金額を担保するに足るものを提出してください。	
担保の提供期限	　　　　　年　　　月　　　日限り	
備考	1　担保される金額の算出根拠は、次のとおりです。	
	　	
	　	
	　	
	2	
	　	
	　	
	　	

　(注)　上記処分について不服がある場合には、この文書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に町長に対して審査請求をすることができます。