様式第36号(第22条関係)
担保変更請求書	
年　　月　　日
　　住(居)所(所在地)
　　氏名(名称)　　　　　様
睦沢町長　　　　　　　　印
　　　年　　月　　日付け　　町　　指令第　　　　　　号をもって　　　　した　　町　　税徴収金　　円に対する下記の担保財産は、　　　　　ので不適当と認めるから、これに代わる担保財産を　　年　　月　　日までに提供してください。
　地方税法第16条第3項の規定により請求します。	
担保財産の表示	所在	種類	数量	担保価額	備考	
	　	　	　	円	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	

　(注)　上記処分について不服がある場合には、この文書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に町長に対して審査請求をすることができます。