様式第23号(第16条関係)
徴収猶予(期間延長)通知書	
年　　月　　日
　(申請者)
　　住(居)所
　　　　　　　　　　様

睦沢町長　　　　　　　　印

　さきに徴収猶予(期間延長)申請のあったあなたの税金については次のとおり決定しましたから地方税法第15条第4項の規定により通知します。
　なお、必要な書類の提出及び期限までに納付(納入)をしないときは徴収猶予を取り消すことがあるから念のため申し添えます。	
徴収猶予金額	年度	期別	税目	税額	加算金額	延滞金額	滞納処分費	計	
	　	　	　	円	円	法律による金額
円	法律による金額
円	円	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	
	　以上のほか地方税法の規定によって納付(納入)すべき延滞金	
	期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日までの間	
該当法条	地方税法	　第　　　条第　　　項第　　　号	
担保の提供	有・無	差押解除申請	有・無	同左決定	解・否	
納付(納入)計画	年月日	予定税額	備考	年月日	予定税額	備考	年月日	予定税額	備考	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	以上のほかに延滞金はそれぞれ本税完納の際納付(納入)すること。	
　(注)　上記処分について不服がある場合には、この文書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に町長に対して審査請求をすることができます。