様式第12号(第9条関係)
納期限変更告知書	
納税者
(特別納税義務者)
住所氏名	　	
年(度)分	税目	第　　　期(月)分	
		第　　　期(月)分	
		第　　　期(月)分	
		第　　　期(月)分	
納税通知書、特別徴収税額通知書　番号	第　　　　　　　号	
変更後の納期限	年　　　　月　　　　日	
税額又は納入金額	百	十	万	千	百	十	円	
納付(納入)場所	　	
　地方税法第13条の2第1項の規定により繰上徴収するため、上記のとおり納期限を変更します。

　　　　年　　月　　日

睦沢町長　　　　　　　　印　　	
　(注)　上記処分について不服がある場合には、この文書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に町長に対して審査請求をすることができます。