様式第11号(第8条関係)
年度分　　　　町民税・県民税　　　税額変更通知書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千葉県　睦沢町　　
あなたの町民税及び県民税を下記のとおり変更しましたので通知します。
①　所得金額
　	変更前	変更後	増減	　	　　　　年　　月　　日

　　　　　千葉県長生郡睦沢町長

②　所得控除	　	納税義務者	　	
総所得	営業等	　	　	　						
	農業	　	　	　						
	　	　	　	　						
	不動産	　	　	　						
	利子	　	　	　						
	配当	　	　	　						
					　	変更前	変更後	　		様	
	給与	　	　	　							
						雑損	　	控配	一般	　	本人該当	雑損	　	控配	一般	　	本人該当				
	雑	　	　	　																	
						医療費	　		老人	　	障害	特別	　	医療費	　		老人	　	障害	特別	　				
	総合譲渡・一時	　	　	　																					
						社保	　	扶養	特定	　		一般	　	社保	　	扶養	特定	　		一般	　				
	　	　	　	　																					
						小企共	　		　	同居	　	老年者	　	小企共	　		　	同居	　	老年者	　				
	合計	　	　	　																			　	
						生保	　		老人	　	寡婦	一般	　	生保	　		老人	　	寡婦	一般	　			
分離譲渡	　	　	　																			会計年度	特徴	普徴	
					地(損)	　		一般	　		特別	　	地(損)	　		一般	　		特別	　					
																							指定番号	整理番号	通知書番号	
　	　	　	　																							
					寄付	　	扶養障害	　	同特	　	寡夫	　	寄付	　	扶養障害	　	同特	　	寡夫	　		年度	　	　	　	
　	　	　	　																							
					配特	　		特別	　	勤学	　	配特	　		特別	　	勤学	　						
③　課税標準額(①－②)	　																				
		　	　		一般	　	基礎	　	　	　		一般	　	基礎	　		個人コード	納組	　	変更番号	
　	変更前	変更後	増減	　	所得控除合計	　	所得控除合計	　		　	　	　	　	
総所得	　	　	　	　	⑤　課税区分					
分離譲渡	　	　	　			　	
　	　	　	　			　税額変更理由(　　)の理由により変更しました。	
　	　	　	　			　1　所得税の確定・修正・更正・決定による。
　　　　(　　年　　月　　日)
　2　住民税の申告による。
　　　　(　　年　　月　　日)
　3　所得金額・控除金額の訂正による。
　4　徴収区分の変更による。
　5　その他
　［　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　］	
④　税額	　	変更前	変更後	増減	　		
	特別徴収	6月分	　	　	　			
　	変更前	変更後	増減	　		7月分	　	　	　			
町民税	均等割	　	　	　			8月分	　	　	　			
	所得割	算出所割	　	　	　			9月分	　	　	　			
		調整控除	　	　	　			10月分	　	　	　			
		配当控除	　	　	　			11月分	　	　	　			
		住宅控除	　	　	　			12月分	　	　	　		　※　この通知書に記載された事項について不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3ヵ月以内に、町長に対して書面をもって審査請求をすることができます。
　　　処分取消しの訴えは、前記の審査請求に係る裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6ヵ月以内に、町を被告として(町長が被告の代表者となります。)提起することができます。
　　　なお、処分取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、①審査請求があった日から3ヵ月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことについて正当な理由があるときは、裁決を経ないでも提起することができます。	
		税控等	　	　	　			1月分	　	　	　			
		　	　	　	　			2月分	　	　	　			
	合計	　	　	　			3月分	　	　	　			
県民税	均等割	　	　	　			4月分	　	　	　			
	所得割	算出所割	　	　	　			5月分	　	　	　			
		調整控除	　	　	　			合計	　	　	　	　		
		配当控除	　	　	　		普通徴収	第1期	　	　	　	　		
		住宅控除	　	　	　			第2期	　	　	　			
		税控等	　	　	　			第3期	　	　	　			
		　	　	　	　			第4期	　	　	　			
	合計	　	　	　			随時(現)	　	　	　			
年税額	　	　	　	　		随時(過)	　	　	　			
　	　	　	　			合計	　	　	　	　(単位：円)