様式第１１号（第８条関係）
徴収金決定（変更）通知書
　第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　様

睦沢町長　　　　　　　　

母子保健法に基づく低体重児の届出、養育医療の給付等に関する規則第８条の規定により、次のとおり徴収金の月額を決定（変更）したので通知します。
受給者氏名		
徴収金（月額）	　　　　　　　　　　円	
その他		
注
　１　入院期間が一月に満たない場合の徴収金の額は、徴収金の月額の日割計算により得た額とする。
　２　徴収金の月額が、母子保健法第21条第2項の規定により町が支弁した額を超える場合は、当該支弁した額を徴収金の額とする。

　教示
１　この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に、睦沢町長に対して審査請求をすることができる（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなる。）。
２　この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、町を被告として（訴訟において睦沢町を代表する者は睦沢町長となる。）、処分の取消しの訴えを提起することができる（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなる。）。ただし、上記１の審査請求をした場合は、当該請求書に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができる。