様式第５号（第３条関係）

養育医療給付却下通知書

　　第　　　　　号
年　　月　　日

　　様

睦沢町長　　　　　　　　　

　　　　年　月　日付けで申請のあった母子保健法第20条第1項の規定による養育医療の給付について、次の理由により却下します。

理由　

　教示
１　この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に、睦沢町長に対して審査請求をすることができる（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなる。）。
２　この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、町を被告として（訴訟において睦沢町を代表する者は睦沢町長となる。）、処分の取消しの訴えを提起することができる（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなる。）。ただし、上記１の審査請求をした場合は、当該請求書に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができる。