様式第68号(第56条関係)
過料処分通知書
第　　　　　号
年　　月　　日

　　住所
　　氏名　　　　様

睦沢町長　　　　　　　　印

　　次のとおり、睦沢町介護保険条例第　　条の規定により過料に処したので通知します。	
過料決定金額	　	
過料に処した理由	睦沢町介護保険条例第　　条の規定に違反していることによる。	
教示	　　この処分に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、行政不服審査法第2条の規定により、町長に対して書面(正副2通)をもって審査請求をすることができます。