様式第5号(第11条関係)
睦沢町日常生活用具貸与取消通知書
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　様
睦沢町長　　　　　　　　　　　　　　印　　　

　睦沢町日常生活用具給付事業実施規則第11条の規定により、下記のとおり通知します。
記
貸与番号	第　　　　　　　号	貸与取消
年月日	年　　月　　日	
対象者氏名	　	障害者手帳番号	第　　　　号	
貸与用具名
(形式規模等を含む)	　	
取消理由	　	
注意事項	貸与用具については、睦沢町長の指示に従い速やかに返還して下さい。	

教示
　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に睦沢町長に対し審査請求をすることができます。
　また、この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、町を被告として(訴訟において睦沢町を代表する者は睦沢町長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、前記の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。