様式第3号(第6条関係)
睦沢町日常生活用具給付(貸与)決定・却下通知書
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　　　　　様

睦沢町長　　　　　　　　　　　　　　印　　　

　睦沢町日常生活用具給付事業実施規則第6条の規定により、下記のとおり通知します。
記
給付番号	第号	給付決定年月日	年　　月　　日	
対象者氏名	　	障害者手帳番号	第　　　　号	
給付する用具名
(形式規模等を含む)	　	
納入業者名	　	
住所	電話　　　　　　　　	
価格	円　　　　　　　　	
給付等決定者等が支払うべき金額	円	公費負担額	円	
注意事項	　1　日常生活用具の給付等には、費用の一部を業者に直接支払うことを条件に給付されるものでありますから、支払うこととされた額については、速やかに支払って下さい。

　2　給付等された用具を、その目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸付又は担保に供したりすることは、固く禁じられています。

　3　2に違反した場合には、当該給付等に要した費用の全部又は一部を返還してもらうことがあります。	
2　却下
理由	　	
教示
　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に睦沢町長に対し審査請求をすることができます。
　また、この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、町を被告として(訴訟において睦沢町を代表する者は睦沢町長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、前記の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。