様式第３号（第７条関係）

措置費請求書

年　　月　　日　

　睦沢町長　　　　　　様

事業者・施設名　　　　　　　　　　　　　
所　　在　　地　　　　　　　　　　　　　
代　表　者　名　　　　　　　　　　　　　

措置を受ける人	氏名	　	生年月日	年　月　日(　歳)	
	住所	　	
	要介護度	(被保険者番号　　　　　　　　　　　　)	
請求金額	金　　　　　　　　　円(うち消費税額　　　　　　　円)	
提供したサービスの内訳と積算