様式第１号（第４条関係）

措置決定通知書
(開始・解除・変更)

　　　　　　　　　　様

年　　月　　日　
睦沢町長　　　　　　　　　　印　

　老人福祉法第　　条第　項第　号の規定及び睦沢町老人福祉法に基づくやむを得ない事由による措置要綱第３条第　号の規定に基づき、次のとおり決定したので通知します。

記

措置を受ける人	氏名	　	生年月日	年　月　日(　歳)	
	住所	　	
	要介護度	(被保険者番号　　　　　　　　　　　　)	
措置区分	開始・解除・変更	実施年月日	年　月　日(　歳)から実施	
決定内容
(変更、解除を含む)	　	
決定理由	　	
措置を受ける人の自己負担	　有り　・　無し

(自己負担額　　　　　　　　　　　　　　　円)	
その他