様式第１号（第２条関係）
        出生後すみやかにお出しください（なるべく７日以内にお出しください）
	出生通知書（低体重児届出兼用）　　　　　年　　月　　日報告	
新生児	現在地
(生後２８日までいる所）	市町
郡村	方	
			電話　　　　　　　（　　　　　　）	
	ふりがな		個人番号　　　	性別	男女	出生日時	年　　　月　　　日	午前午後	時	
	氏名	
	※
							
	出生時等の状況	出生時体重	出生順位	仮死	黄疸	その他の異常	
		ｇ	第　　　　子	１．なし　２．あり	普通・やや強度・強度	１．なし　２．あり	
産婦	ふりがな		個人番号	妊娠中異常	分娩の経過	妊娠週数	
	氏名		※
	なし・あり（　　　　）	正常・異常（　　　　）	満　　　週	
				生年月日	Ｈ·Ｓ　　年　　月　　日	年　齢	　　　　歳	
	出産場所
（○印で囲む）	病院 ・ 診療所 ・ 助産所
自宅 ・ その他（　　 　　　）	出産の介助者氏名		介助者種別	医師 ・ 助産師

Ｎo．　　　　　　　　　　　　

その他（　　　　 ）	
保護者	住所
(住所登録をしている所)	市　　　　　　町
郡　　　　　　村	方	
			電話　　　　　　（　　　　　　）	
	ふりがな		乳児との続柄		
	氏名				
育児について指導してくれる方はいますか	１．いる　 医師 ・ 助産師 ・ 保健師 ・ その他（　　　　　　）　　２．いない	
備考欄		
※低体重児(出生時の体重が２５００ｇ未満)の届出を兼ねる際は、個人番号欄に個人番号を記載し、本人確認の書類(運転免許証等)の写を添えて封書にて送付下さい。