様式第63号(第52条関係)
介護保険支払方法変更(償還払い)終了申請書

　　　　　　　　様
　次のとおり、支払方法変更(償還払い)終了申請します。
　	申請年月日	年　　月　　日	
申請者氏名	　	本人との関係	　	
申請者住所	電話番号　　　　　　　　　　	
※　申請者が被保険者本人の場合、申請者住所・電話番号は記載不要　

被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	個人番号													
	フリガナ	　	生年月日	明・大・昭　　年　　月　　日	
	被保険者氏名	　			
			性別	男・女	
	住所	電話番号　　　　　　　　　　	
申請の理由	1　公費負担医療の需給　　2　災害　　3　重大な障害又は長期入院　　4　その他	
	※　著しい減少の場合は4　その他を選択、完納の場合は選択不要