様式第35号(第33条関係)
介護保険利用者負担額減額・免除申請書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)

フリガナ	　	保険者番号	　							
被保険者氏名	　									
		被保険者番号	　										
		個人番号													
生年月日	年　　月　　日	性別	男　・　女	
住所	

電話番号　　　　　　　　	
特別養護老人ホームの所在地及び名称	

電話番号　　　　　　　　	
入所年月日	年　　月　　日	　	
　　睦沢町長　　　　様
　上記のとおり特別養護老人ホームの特定要介護旧措置入所者の認定及び利用者負担額に係る減額・免除の申請をします。

　　　　　　年　　月　　日
　　　　　住所
　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　
　　　　　氏名	

町記入欄
交付年月日	備考	
年　月　日	(所得分布の状況等を記入)	
適用年月日		
年　月　日
から		
有効期限		
年　月　日
まで