様式第27号(第25条関係)
介護保険特例居宅介護(介護予防)サービス費、特例居宅介護(介護予防)サービス計画費支給申請書
(受領委任用)　　
(　　年　月分)
フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		個人番号													
生年月日	明・大・昭　　年　　月　　日生	性別	男・女	
住所	〒
	電話番号	
費用額合計	円	うち被保険者負担分　　　　　　　　　円	
　睦沢町長　　　　様

　上記の特例居宅介護(介護予防)サービス費、特例居宅介護(介護予防)サービス計画費の支給を申請します。また、上記請求に基づく給付金の受領方を下記の者に委任します。

　　　　　　年　　月　　日	
　　　　　住所
　申請者
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	電話番号	
受取人の氏名及び事業者名	印　　　　　
　(事業者名)	
受取人の住所	〒
電話番号　　　　　　　　	
口座振込依頼書	銀行　
信用組合　
農業協同組合　	本店　　
支店　　
支所　	種目	口座番号	
			1普通預金
2当座預金
3その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
注意　・保険料を完納されていない方で、支払方法の変更により償還払い給付となっている方は、受領委任による給付はできません。
　　　・受領委任契約事業者等は、この申請書の裏面に該当月分のサービス提供証明書を添付してください。
村記入欄
保険料納付状況	サービス提供証明書確認欄	備考	
未納保険料
有・無
滞納保険料
有・無