別表第1(第2条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人事評価記録書(一般行政職・課長)
評価期間	年　月　日　～　　　　年　月　日	　	被評価者	所属：	職名：	氏名：	

期末面談	年　月　日	　	1次評価者	所属・職名	氏名：	1次評価記入日：　　　　　年　月　日	
　	2次評価者	所属・職名	氏名：	2次評価記入日：　　　　　年　月　日	
	確認者	所属・職名	氏名：	　確認日：　　　　　　年　月　日	
(Ⅰ　能力評価)
評価項目及び行動／着眼点	自己申告	1次評価者	2次評価者
(任意)	
	　	(コメント：必要に応じ)	(所見)	(評語)		
〈倫理〉	　	　	　	　	　	
　　1	全体の奉仕者として、高い倫理観を有し、課の課題に責任を持って取り組むとともに、服務規律を順守し、公正に職務を遂行する。						
　	①責任感	全体の奉仕者として、高い倫理観を有し、課の課題に責任を持って取り組む。						
	②公正性	服務規律を順守し、公正に職務を遂行する。						
〈構想〉
　　2　所管行政を取り巻く状況を的確に把握し、住民の視点に立って、行政課題に対応するための方針を示す。	　	　	　	　	　	
　	①状況の構造的把握	複雑な因果関係、錯綜した利害関係など業務とそれを取り巻く状況の全体像を的確に把握する。						
	②基本方針の明示	町や住民の利益を第一に、内外の変化を読み取り、課としての基本的な方針を示す。						
〈判断〉
　　3　課の責任者として、適切な判断を行う。	　	　	　	　	　	
　	①最適な選択	採り得る戦略・選択肢の中から、進むべき方向性や現在の状況を踏まえ最適な選択を行う。						
	②適時の判断	事案の優先順位や全体に与える影響を考慮し、適切なタイミングで判断を行う。						
	③リスク対応	状況の変化や問題が生じた場合の早期対応を適切に行う。						
〈説明・調整〉
　　4　所管行政について適切な説明を行うとともに、組織方針の実現に向け、関係者と調整を行い、合意を形成する。	　	　	　	　	　	
　	①信頼関係の構築	円滑な合意形成に資するよう、日頃から対外的な信頼関係を構築する。						
	②折衝・調整	組織方針を実現できるよう関係者と折衝・調整を行う。						
	③適切な説明	所管行政について適切な説明を行う。						
〈業務運営〉
　　5　コスト意識をもって効率的に業務を進める。	　	　	　	　	　	
　	①先見性	先々で起こり得る事態や自分が打つ手の及ぼす影響を予測して対策を想定するなど、先を読みながらものごとを進める。						
	②効率的な業務運営	業務の目的を求められる成果水準を踏まえ、超過勤務の縮減、経費の節減等時間や労力の面から効率的に業務を進める。						
〈組織統率・人材育成〉
　　6　適切に業務を配分した上、進捗管理及び的確な指示を行い、成果を上げるとともに、部下の指導・育成を行う。	　	　	　	　	　	
　	①業務配分	課題の重要性や部下の役割・能力を踏まえて、組織の中で適切に業務を配分する。						
	②進捗管理	情報の共有や部下の仕事の進捗状況の把握を行い、的確な指示を行うことにより業務を完遂に導く。						
	③能力開発	部下のコンディションに配意するとともに、適切な指導を行い能力開発を促すなど、部下の力を引き出す。						
【全体評語等】
1次評価者	2次評価者	
(所見)	(全体評語)	(所見)	(全体評語)	

人事評価記録書(一般行政職・副課長)
評価期間	年　月　日　～　　　　年　月　日	　	被評価者	所属：	職名：	氏名：	

期末面談	年　月　日	　	1次評価者	所属・職名	氏名：	1次評価記入日：　　　　　年　月　日	
　	2次評価者	所属・職名	氏名：	2次評価記入日：　　　　　年　月　日	
	確認者	所属・職名	氏名：	　確認日：　　　　　　年　月　日	
(Ⅰ　能力評価)
評価項目及び行動／着眼点	自己申告	1次評価者	2次評価者
(任意)	
	　	(コメント：必要に応じ)	(所見)	(評語)		
〈倫理〉	　	　	　	　	　	
　　1	全体の奉仕者として、担当業務の第一線において責任を持って課題に取り組むとともに、服務規律を順守し、公正に職務を遂行する。						
　	①責任感	全体の奉仕者として、担当業務の第一線において責任を持って課題に取り組む。						
	②公正性	服務規律を順守し、公正に職務を遂行する。						
〈企画・立案、事務事業の実施〉
　　2　組織や上司の方針に基づいて、施策の企画・立案や事務事業の実施の事務の中核を担うことができる。	　	　	　	　	　	
　	①的確な情報把握	組織や上司の方針を的確に把握し、事務事業の実施の事務の中核を担う。						
	②施策の企画・立案	組織や上司の方針に基づき、町や住民の利益を第一に施策の企画・立案を行う。						
〈判断〉
　　3　自ら処理すべき事案について、適切な判断を行うことができる。	　	　	　	　	　	
　	①最適な選択	進むべき方向性や現在の状況を踏まえ、最適な選択を行う。						
	②適時の判断	処理すべき事案への影響等を考慮し、適切な判断を行う。						
〈説明・調整〉
　　4　担当する事案について倫理的な説明を行うとともに、関係者と粘り強く調整を行うことができる。	　	　	　	　	　	
　	①適切な説明	担当する事案について適切な説明を行う。						
	②調整	担当する企画や事務事業を実現できるよう関係者と調整を行う。						
	③折衝力	関係者と調整するだけでなく、粘り強く折衝を行う。						
〈業務遂行〉
　　5　段取りや手順を整え、効率的に業務を進めることができる。	　	　	　	　	　	
　	①先見性	先々で起こり得る事態を予測し、段取りや手順を整える。						
	②効率的な業務運営	業務の目的を求められる成果水準を踏まえ、超過勤務の縮減、経費の節減等効率的に業務を進める。						
〈部下の育成・活用〉
　　6　部下の指導、育成及び活用を行うことができる。	　	　	　	　	　	
　	①部下の能力把握	部下の役割・能力を的確に把握し、業務を配分する。						
	②的確な指示	情報の共有や部下の仕事の進捗状況の把握を行い、的確な指示を行う。						
	③能力開発	部下のコンディションに配意するとともに、適切な指導を行い能力開発を促すなど、部下の力を引き出す。						
【全体評語等】
1次評価者	2次評価者	
(所見)	(全体評語)	(所見)	(全体評語)	

人事評価記録書(一般行政職・班長級)
評価期間	年　月　日　～　　　　年　月　日	　	被評価者	所属：	職名：	氏名：	

期末面談	年　月　日	　	1次評価者	所属・職名	氏名：	1次評価記入日：　　　　　年　月　日	
　	2次評価者	所属・職名	氏名：	2次評価記入日：　　　　　年　月　日	
	確認者	所属・職名	氏名：	　確認日：　　　　　　年　月　日	
(Ⅰ　能力評価)
評価項目及び行動／着眼点	自己申告	1次評価者	2次評価者
(任意)	
	　	(コメント：必要に応じ)	(所見)	(評語)		
〈倫理〉
　　1　全体の奉仕者として、責任を持って取り組むとともに、服務規律を順守し、公正に職務を遂行する。	　	　	　	　	　	
　	①責任感	全体の奉仕者として、責任を持って取り組む。						
	②公正性	服務規律を順守し、公正に職務を遂行する。						
〈課題対応〉
　　2　担当業務に必要な専門的知識・技術を習得し、問題点を的確に把握し、課題に対応する。	　	　	　	　	　	
　	①知識・情報収集	担当業務における専門的知識・技術の習得・情報収集を行う。						
	②問題点の把握	新しい課題に対して問題点を的確に把握する。						
	③対応策の検討	問題の原因を探求して、対応策を考える。						
〈協調性〉
　　3　上司・部下等と協力的な関係を構築する。	　	　	　	　	　	
　	①協調性	上司・部下や他部局等の担当者と協力的な関係を構築する。						
	②指示・指導の理解	上司や周囲の指示・指導を正しく理解する。						
〈説明〉
　　4　担当する事案について分かりやすい説明を行う。	　	　	　	　	　	
　	①説明	ポイントを整理し、筋道を立てて分かりやすく住民や関係者に説明する。						
	②相手の話の理解	住民や関係者の意見・要望等を正しく理解して説明を行う。						
〈業務遂行〉
　　5　計画的に業務を進め、担当業務全体のチェックを行い、確実に業務を遂行する。	　	　	　	　	　	
　	①計画性	最終期限を意識し、進捗状況を部下や同僚と共有しながら計画的に業務を進める。						
	②正確性	ミスや抜け落ちを生じさせないよう担当業務全体のチェックを行う。						
	③粘り強さ	困難な状況においても粘り強く仕事を進める。						
	④部下の育成	部下の育成のため、的確な指示やアドバイスを与え、問題があるときは適切に指導する。						
【全体評語等】
1次評価者	2次評価者	
(所見)	(全体評語)	(所見)	(全体評語)	

人事評価記録書(一般行政職・班員)
評価期間	年　月　日　～　　　　年　月　日	　	被評価者	所属：	職名：	氏名：	

期末面談	年　月　日	　	1次評価者	所属・職名	氏名：	1次評価記入日：　　　　　年　月　日	
　	2次評価者	所属・職名	氏名：	2次評価記入日：　　　　　年　月　日	
	確認者	所属・職名	氏名：	　確認日：　　　　　　年　月　日	
(Ⅰ　能力評価)
評価項目及び行動／着眼点	自己申告	1次評価者	2次評価者
(任意)	
	　	(コメント：必要に応じ)	(所見)	(評語)		
〈倫理〉
　　1　全体の奉仕者として、責任を持って取り組むとともに、服務規律を順守し、公正に職務を遂行する。	　	　	　	　	　	
　	①責任感	全体の奉仕者として、責任を持って取り組む。						
	②公正性	服務規律を順守し、公正に職務を遂行する。						
〈知識・技術〉
　　2　業務に必要な知識・技術を習得する。	　	　	　	　	　	
　	①情報の整理	情報や資料を分かりやすく分類・整理する。						
	②知識習得	業務に必要な知識を身に付ける。						
〈コミュニケーション〉
　　3　上司・同僚等と円滑かつ適切なコミュニケーションをとる。	　	　	　	　	　	
　	①指示・指導の理解	上司や周囲の指示・指導を正しく理解する。						
	②情報の伝達・上司への報告	情報を正確に伝達し、問題が生じたときには速やかに上司に報告をする。						
	③誠実な対応	相手に対し誠実な対応をする。						
	④住民への対応	住民に対し、親切・適切な対応をする。						
〈業務遂行〉
　　4　意欲的に業務に取り組む。	　	　	　	　	　	
　	①積極性	自分の仕事の範囲を限定することなく、未経験の業務に積極的に取り組む。						
	②正確性	ミスや抜け落ちが生じないよう作業のチェックを行う。						
	③迅速な作業	迅速な作業を行う。						
	④粘り強さ	失敗や困難にめげずに仕事を進める。						
【全体評語等】
1次評価者	2次評価者	
(所見)	(全体評語)	(所見)	(全体評語)	

人事評価記録書(一般行政職・技能職)
評価期間	年　月　日　～　　　　年　月　日	　	被評価者	所属：	職名：	氏名：	

期末面談	年　月　日	　	1次評価者	所属・職名	氏名：	1次評価記入日：　　　　　年　月　日	
　	2次評価者	所属・職名	氏名：	2次評価記入日：　　　　　年　月　日	
	確認者	所属・職名	氏名：	　確認日：　　　　　　年　月　日	
(Ⅰ　能力評価)
評価項目及び行動／着眼点	自己申告	1次評価者	2次評価者
(任意)	
	　	(コメント：必要に応じ)	(所見)	(評語)		
〈倫理〉
　　1　全体の奉仕者として、責任を持って取り組むとともに、服務規律を順守し、公正に職務を遂行する。	　	　	　	　	　	
　	①責任感	全体の奉仕者として、責任を持って取り組む。						
	②公正性	服務規律を順守し、公正に職務を遂行する。						
〈知識・技術〉
　　2　業務に必要な知識・技術を習得する。	　	　	　	　	　	
　	①知識・技術の向上	情報や資料を分かりやすく分類・整理する。						
	②情報収集	業務に関係する情報を収集・整理する。						
〈コミュニケーション〉
　　3　上司・同僚等と円滑かつ適切なコミュニケーションをとる。	　	　	　	　	　	
　	①指示・指導の理解	上司や周囲の指示・指導を正しく理解する。						
	②誠実な対応	相手に対し誠実な対応をする。						
〈業務遂行〉
　　4　意欲的に業務に取り組む。	　	　	　	　	　	
　	①正確さ	正確に業務を行う。						
	②迅速さ	迅速に業務を行う。						
	③期限遵守	指示され、又は定められた期限を順守する。						
	④積極性	自分の仕事の範囲に限定することなく、未経験の業務に積極的に取り組む。						
【全体評語等】
1次評価者	2次評価者	
(所見)	(全体評語)	(所見)	(全体評語)	

評価期間	年　月　日　～　　　　年　月　日	　	被評価者	所属：	職名：	氏名：	

期末面談	年　月　日	　	1次評価者	所属・職名	氏名：	1次評価記入日：　　　　　年　月　日	
　	2次評価者	所属・職名	氏名：	2次評価記入日：　　　　　年　月　日	
	確認者	所属・職名	氏名：	　確認日：　　　　　　年　月　日	
(Ⅱ　業績評価)
【1目標】
番号	業務内容	目標
(いつまでに、何を、どの水準まで)	困難	重要	自己申告
(達成状況、状況変化その他の特筆すべき事情)	1次評価者	2次評価者
(任意)	
						(所見)	(評語)		
1	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	　	

　	被評価者	所属：	職名：	氏名：	
【2　目標以外の業務への取り組み状況等】
番号	業務内容	自己申告
(目標以外の取組事項、突発事態への対応等)	1次評価者	
　	　	　	(所見)	
【3　全体評語等】
1次評価者	2次評価者	
(所見)	(全体評語)	(所見)	(全体評語)	

《目標達成活動計画表》(期首)	　	被評価者	　所属：	　職名：	　氏名：	
		　	

4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	1月	2月	3月	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

《目標達成活動計画表》(中間)	　	被評価者	　所属：	　職名：	　氏名：	
		　	

4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	1月	2月	3月