様式第１０号（第５条関係）

養育医療変更承認書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様
　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　睦沢町長　　　　　　　　

　　　　　
年　　月　　日付けで申請のあった養育医療の給付内容の変更について、次のとおり承認します。

受療者氏名		受給者番号									
変更の内容