様式第７号（第４条関係）

養育医療費用支給承認書

　　　　　第号
年　　月　　日
　　　　　　　　様
睦沢町長　　　　　　　　　　　　

　　　　年　月　日付けで申請のあつた母子保健法第２０条第１項の規定による養育医療に要する費用の支給について、次のとおり承認します。
受療者氏名		受給者番号									
承認内容	看護	看護の期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで　	
		費用額	日額　　　　　　　円　　総額　　　　　　　　円	
	移送	移送区間		
		移送方法		
		移送年月日	　年　　　月　　　日	
		費用額	円