様式第6号(第16条関係)
睦沢町日常生活用具給付(貸与)台帳
申請受付月日	ケース番号	氏名	居住地	手帳番号
(等級)	障害区分	品名	給付貸与決定月日	給付券等番号	業者名	価格	費用負担額	受領月日	支出金額	備考	
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