様式第1号(第4条関係)
睦沢町日常生活用具給付(貸与)申請書
申請日　　　　　　　年　　月　　日　
　　睦沢町長　　　　様

(申請者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
対象者との続柄　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　下記のとおり日常生活用具給付(貸与)の申請をいたします。
　　　日常生活用具給付(貸与)申請の決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料その他について、各関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。	
対象者	住所	　	
	フリガナ
氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日	性別	　	電話	　	
身体障害者手帳障害名	手帳番号	第　　　　号	交付年月日	年　　月　　日	
	障害種別	　	障害等級	　	
	　	
給付(貸与)を受ける日常生活用具名	　	
判定予定日	　	
希望する業者	名称	　	
	所在地	　	
	電話	　	FAX	　	
該当する所得区分	生活保護・(低所得1・低所得2)・一般・一定所得以上	
世帯範囲の特例に関する認定	□　下記のいずれにもあてはまるため、住民票に記載された世帯ではなく、申請者のみ又は申請者及びその配偶者のみの世帯とすることを申請します。
1　税制上、同一の世帯に属する親、兄弟、子供等が障害者を扶養控除の対象としていない。
2　健康保険制度において、同一の世帯に属する親、兄弟、子供等の被扶養者となっていない。	
生活保護への移行予防措置に関する認定	□　生活保護への移行予防(定率負担減免措置)を希望します。	

　世帯状況

日常生活用具利用者本人	　	
　　　本人の属する世帯	世帯員の氏名	本人との続柄	性別	生年月日	職業	町民税
(所得割)	備考	
	　	世帯主	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	

　※添付書類
　　　①見積書
　　　②身体障害者手帳(写)

　　　　※所得区分
　	区分	収入状況	月額負担上限額	
	生活保護	生活保護世帯	0円	
	低所得1	非課税世帯で本人収入80万円以下	15,000円	
	低所得2	市町村民税非課税世帯	24,600円	
	一般	市町村民税課税世帯	37,200円	
	一定所得以上	本人又は世帯員のうち市町村民税(所得割)の最多納税者の納税額が50万円以上	上限無し