様式第1号(第2条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住宅改修が必要な理由書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　P2
≪P1の「総合的状況」を踏まえて、①改善しようとしている生活動作②具体的な困難な状況③改修目的と改修の方針④改修項目を具体的に記入してください。≫
①改善しようとしている生活動作	②①の具体的な困難な状況を記入する
(・・・なので・・・で困っている等)	③改修目的・期待効果をチェックしたうえで、改修の方針を記入する　　(・・・することで・・・が改善できる等)	④改修項目(改修箇所)	
排泄	□トイレまでの移動
□トイレ出入口の出入(扉の開閉含む)
□便器からの立ち座り(移乗を含む)
□衣服の着脱
□排泄時の姿勢保持
□後始末
□その他(　　　　　　　　　　　　　)	　	□できなかったことをできるようにする
□転倒等の防止・安全の確保
□動作の容易性の確保
□利用者の精神的負担や不安の軽減
□介護者の負担の軽減
□その他(　　　　　　　　　　)	　	□手すりの設置

□段差の解消

□引き戸等への扉の取替え

□便器の取替え

□滑り防止等のための床材の変更

□その他	
入浴	□浴室までの移動
□衣服の着脱
□浴室出入口の出入(扉の開閉含む)
□浴室内での移動(立ち座りを含む)
□洗い場での姿勢保持(洗体・洗髪含む)
□浴槽の出入(立ち座りを含む)
□浴槽内での姿勢保持
□その他(　　　　　　　　　　　　　)	　	□できなかったことをできるようにする
□転倒等の防止・安全の確保
□動作の容易性の確保
□利用者の精神的負担や不安の軽減
□介護者の負担の軽減
□その他(　　　　　　　　　　)	　		
外出	□出入口までの屋内移動
□上がりかまちの昇降
□車いす等、装具の着脱
□履物の着脱
□出入口の出入(扉の開閉含む)
□出入口から敷地外までの屋外移動
□その他(　　　　　　　　　　　　　)	　	□できなかったことをできるようにする
□転倒等の防止・安全の確保
□動作の容易性の確保
□利用者の精神的負担や不安の軽減
□介護者の負担の軽減
□その他(　　　　　　　　　　)	　		
その他の活動等	　	　	□できなかったことをできるようにする
□転倒等の防止・安全の確保
□動作の容易性の確保
□利用者の精神的負担や不安の軽減
□介護者の負担の軽減
□その他(　　　　　　　　　　)