様式第1号(第2条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住宅改修が必要な理由書
≪基本情報≫　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　P1
利用者	被保険者番号	　	年齢	歳	生年月日	
年　　月　　日	性別	□　男
□　女	　	作成者	現地確認日	
年　　月　　日	作成日	
年　　月　　日	
	被保険者氏名	　	要介護等認定区分
(該当に○)	要支援	要介護			所属事業所	　	
								資格
(作成者が介護支援専門員でないとき)	　	
				1・2	経過的　1・2・3・4・5					
	住所	〒
(　　　　―　　　―　　　　　)			氏名	　	
					連絡先	　	

保険者	確認日	年　　　　月　　　　日　	評価欄	　	
	氏名	　			
≪総合的状況≫
利用者の身体状況	　	　　福祉用具の現状の利用状況と	
		　　改修後の想定	改修前	改修後	
		■車いす	□	□	
		■特殊寝台	□	□	
		■床ずれ防止用具	□	□	
		■体位変換器	□	□	
介護状況	　	■手すり	□	□	
		■スロープ	□	□	
		■歩行器	□	□	
		■歩行補助つえ	□	□	
		■認知症老人俳徊感知機器	□	□	
住宅改修により、利用者は日常生活をどのように変えたいか？	　	■移動用リフト	□	□	
		■腰掛便座	□	□	
		■特殊尿器	□	□	
		■入浴補助用具	□	□	
		■簡易浴槽	□	□	
		■その他
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