様式第4号(第8条関係)
　その1
　(標準型)
一般競争入札参加資格確認申請者一覧
　工事名　　　　　　　　　　
受付番号	商号又は名称

(本店又は営業所所在地市町村名)	経営事項審査総合評点	同種工事の実績の状況	技術者専任配置の状況	入札保証金の徴収有無	否とする場合の意見	
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2	(　　　　　　　　　)	　	　	　	　	　	
3	(　　　　　　　　　)	　	　	　	　	　	
4	(　　　　　　　　　)	　	　	　	　	　	
5	(　　　　　　　　　)	　	　	　	　	　	
6	(　　　　　　　　　)	　	　	　	　	　	
7	(　　　　　　　　　)	　	　	　	　	　	
8	(　　　　　　　　　)	　	　	　	　	　	
9	(　　　　　　　　　)	　	　	　	　	　	
10	(　　　　　　　　　)	　	　	　	　	　	

　その2
一般競争入札参加資格確認申請者一覧
　工事名　　　　　　　　　　
受付番号	特定建設工事共同企業体の名称	構成負に必要な資格	代表の資格	
		商号又は名称

(☆欄には代表者を記載)	出資割合

　％	総合評点

(　　点以上)	本社の県内県外の別	県内に支店又は営業所があるか	技術者の専任配置状況	同種工事施工実績状況	同種工事施工実績状況	同種工事管理実績状況	
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2	　	☆	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　		
3	　	☆	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　		
4	　	☆	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　		
5	　	☆	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　		
6	　	☆	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　		
7	　	☆	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　		
8	　	☆