様式第3号(第6条関係)
　その1(単独発注)
一般競争入札参加資格確認申請書
年　　月　　日
　　睦沢町長　　　　様
住所　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　
受任者　　　　　　　　　
一般競争入札参加資格確認申請書の提出について
　　一般競争入札に参加を希望しますので、下記のとおり関係資料を提出します。
　　なお、成年被後見人、被保佐人及び破産者で復権を得ない者でないこと並びに申請書類の内容について事実と相違ないことを誓約します。
記
　1　公告年月日
　2　工事名
　3　工事箇所
　4　入札参加資格確認申請書記載責任者・連絡者氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　〔　　　〕
　5　資格確認申請事項
(1)　発注工種に係る　　年度経営事項審査総合評点	　	
(2)　本店又は建設業法に基づく許可を得た営業所所在地(千葉県内にある事務所)	　	
(3)　専任配置予定の技術者氏名	　	
生年月日
(年齢)	　	住所電話	　	
法令による免許
公告した資格のみ、取得年及び登録番号を記載すること	　	
(4)　同種工事の施工実績	
工事名称等	工事名	　	
	発注機関名	　	
	施工場所	　	
	契約金額	　	
	工期	　	
	受注形態等	　単体　　　　　　　共同企業体	
工事概要等	規模等	　	
	構造形式	　	
	工法	　	
	技術的特記事項	　	
　留意事項
　　(1)	　提出された申請書類のみでは資格を判断できないとき、記載責任者に連絡してヒアリングを行う場合がある。	
　　(2)	　返信用封筒として、表に申請者の住所・氏名を記載し、簡易書留料金分を加えた料金の切手を貼った長3号封筒を申請書に併せて提出すること。	
　　(3)	　工事概要等は、公告において明示した当該工事と同種の工事の施工実績について的確に判断できる必要最小限の具体的項目を設定すること。	
　　(4)	　申請者は、支店長名で指しさえない。	
　証明資料
　　次の資料を添付すること。
　　　(1)　経営事項審査の結果通知の写し
　　　(2)	　建設業許可申請書の写し(当該営業所が確認できるページのみでよい)	
　　　(3)	　当該技術者の監理技術者資格者証及び社会保険標準報酬月額決定通知書の写し(他の者の氏名・報酬等は、マジックインク等で消すこと。)
　※　県内に本店のある者は、(2)、(3)は不要である。	
　　　(4)	　同種工事の契約書かがみの写し(発注者・工事名・契約金額・工事期間・受注形態・延べ面積等が確認できるもので、当初契約のみでよい)	
　　　(5)	　睦沢町財務規則第130条の規定により入札保証金の免除を受けようとする場合は、それを証する過去の契約書かがみの写し又は入札保証保険契約書の写し(公告において入札保証金を免除するとしている場合は添付を要しない)	
　設計図書等の縦覧
　　(1)	　設計図書等は、有償で配布するが、縦覧を希望する場合には、希望日時を電話等で申し込むこと。	
　申請書類・添付書類確認項目表(必ず確認して提出すること。)
項目	確認欄	
(1)　経営事項審査の結果通知の写し	　	
(2)　建設業許可申請書の写し	　	
(3)　技術者の監理技術者資格者証及び社会保険標準報酬月額決定通知書の写し	　	
(4)　同種工事の契約書かがみの写し	　	
(5)　入札保証金免除に係る過去の契約書かがみの写し等(公告において免除としている場合は添付を要しない)	　	
(6)　返信用封筒	　	

　その2(共同企業体発注)
一般競争入札参加資格確認申請書
年　　月　　日
　　睦沢町長　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　特定建設工事共同企業体
代表者　住所　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　
受任者　　　　　　　　　
構成員　住所　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　
受任者　　　　　　　　　
構成員　住所　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　
受任者　　　　　　　　　
一般競争入札参加資格確認申請書の提出について
　　一般競争入札に参加を希望しますので、下記のとおり関係資料を提出します。
　　なお、成年被後見人、被保佐人及び破産者で復権を得ない者でないこと並びに申請書類の内容について事実と相違ないことを誓約します。
記
　1　公告年月日
　2　工事名
　3　工事箇所
　4　入札参加資格確認申請書記載責任者・連絡者氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　〔　　　〕
　5　資格確認申請事項
(1)　特定建設工事共同企業体への各構成員の出資比率

	会社名	　	％	
		　	％	
		　	％	
(2)　　　　　一式工事に係る　　　　　年度の経営事項

　　審査総合評点	会社名	　	点	
		　	点	
		　	点	
(3)　本店又は建設業法に基づく許可を得た営業所所在地(千葉県内にある事務所)	　	
会社名	　	　	
	　	　	
	　	　	

(4)　専任配置予定の技術者氏名	
会社名(代表)	　	技術者氏名	　	
生年月日
(年齢)	　	住所
電話	　	
法令による免許公告した資格のみ、取得年及び登録番号を記載する。	　	現場管理実績の工事名規模及び工事期間
※	　	
会社名(代表)	　	技術者氏名	　	
生年月日
(年齢)	　	住所
電話	　	
法令による免許公告した資格のみ、取得年及び登録番号を記載する。	　	現場管理実績の工事名規模及び工事期間
※	　	
会社名(代表)	　	技術者氏名	　	
生年月日
(年齢)	　	住所
電話	　	
法令による免許公告した資格のみ、取得年及び登録番号を記載する。	　	現場管理実績の工事名規模及び工事期間
※	　	
　※　公告において代表者又は構成員の専任配置の監理(主任)技術者に現場管理実績を求めている場合は本欄に記入のこと。
(5)　工事の施工実績	
会社名(代表)	　	
工事名称等	工事名	　	
	発注機関名	　	
	施工場所	　	
	契約金額	　	
	工期	　	
	受注形態等	　単体　　　　　　　　共同企業体	
工事概要等	規模等	　	
	構造形式	　	
	工法	　	
	技術的特記事
項	　	
会社名(代表)	　	
工事名称等	工事名	　	
	発注機関名	　	
	施工場所	　	
	契約金額	　	
	工期	　	
	受注形態等	　単体　　　　　　　　共同企業体	
工事概要等	規模等	　	
	構造形式	　	
	工法	　	
	技術的特記事
項	　	
会社名(代表)	　	
工事名称等	工事名	　	
	発注機関名	　	
	施工場所	　	
	契約金額	　	
	工期	　	
	受注形態等	　単体　　　　　　　　共同企業体	
工事概要等	規模等	　	
	構造形式	　	
	工法	　	
	技術的特記事
項	　	
　留意事項
　　(1)	　提出された申請書類のみでは資格を判断できないとき、記載責任者に連絡してヒアリングを行う場合がある。	
　　(2)	　返信用封筒として、表に申請者の住所・氏名を記載し、簡易書留料金分を加えた料金の切手を貼った長3号封筒を申請書に併せて提出すること。	
　　(3)	　工事概要等は、公告において明示した当該工事と同種の工事の施工実績について的確に判断できる必要最小限の具体的項目を設定すること。	
　　(4)　申請者は、支店長名で指しさえない。
　　(5)	　この申請書様式は3社による共同企業体用であるので2社による共同企業体は2社用にあらためて使用すること。	
　証明資料
　　次の資料を添付すること。
　　　(1)　経営事項審査の結果通知の写し
　　　(2)	　建設業許可申請書の写し(当該営業所が確認できるページのみでよい)	
　　　(3)	　当該技術者の監理技術者資格者証及び社会保険標準報酬月額決定通知書の写し(他の者の氏名・報酬等は、マジックインク等で消すこと。)
　※　県内に本店のある者は、(2)、(3)は不要である。	
　　　(4)	　同種工事の契約書かがみの写し(発注者・工事名・契約金額・工事期間・受注形態・延べ面積等が確認できるもので、当初契約のみでよい)	
　　　(5)	　睦沢町財務規則第130条の規定により入札保証金の免除を受けようとする場合は、それを証する過去の契約書かがみの写し又は入札保証保険契約書の写し(公告において入札保証金を免除するとしている場合は添付を要しない)	
　設計図書等の縦覧
　　(1)	　設計図書等は、有償で配布するが、縦覧を希望する場合には、希望日時を電話等で申し込むこと。	
　申請書類・添付書類確認項目表(必ず確認して提出すること。)
項目	確認欄	
(1)　経営事項審査の結果通知の写し	　	
(2)　建設業許可申請書の写し	　	
(3)　技術者の監理技術者資格者証及び社会保険標準報酬月額決定通知書の写し	　	
(4)　同種工事の契約書かがみの写し	　	
(5)　入札保証金免除に係る過去の契約書かがみの写し等(公告において免除としている場合は添付を要しない)	　	
(6)　返信用封筒