様式第55号(第46条関係)
第　　　　　号
介護保険料納付証明書
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
納付義務者氏名	　		
　　あなたが　　年　　月　　日～　　月　　日までに支払った介護保険料は以下のとおりです。
年度	納付済保険料額	備考	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
合計	　	　	

　　上記のとおり介護保険料を納付したことを証明します。
　　　　年　　月　　日
睦沢町長　　　　　　　　印