様式第51号(第45条関係)
(金融機関保管)
介護保険料口座振替依頼書
年　　月　　日
銀行　　　
信用組合　　様
農業協同組合　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

口座名義人	フリガナ	　	預金口座届け印	
	氏名	　		
	住所	　		
納入義務者
上記の預金者と異なる場合に記入	フリガナ	　	　	
	氏名	　		
	住所	　		
納付金の名称	介護保険料	
主管課	　	
　　私(口座名義人)は、納入義務者が市(町村)介護保険料を口座振替の方法で納付することについて了承し、次の事項を確約のうえ口座振替を依頼します。
指定預金口座	銀行　　　　　　本　
信用組合　　　　　　　店
農業協同組合　　　　支　	種目	口座番号	
	金融機関コード	店舗コード	1　普通預金
2　当座預金	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　									
振替日	　　　　　毎月　　　　日(休日もしくは休業日の場合は翌営業日)	
　1　私が支払うべき介護保険料について市(町村)から貴店に、請求書等が送付されたときは、私に通知することなく、振替日に当該納付金額を指定預金口座から引き落としのうえ、市(町村)の歳入金として収納してください。なお、この依頼は5に定める解約届又は取消届を提出しない限り、引き続き有効として取り扱ってください。
　2　預金の引き落としにあたっては、当座勘定規定又は普通預金規定にかかわらず、小切手の振出又は預金通帳及び預金払戻請求書の提出は致しません。
　3　指定預金口座の残高が振替日において、納付すべき金額に満たないときは、私に通知することなく、当該請求書等を市(町村)に返還されてもさしつかえありません。
　4　この契約は、常時残高不足等により、貴店が必要と認めた場合には、解除されても異議ありません。
　5　私が解約する場合には、貴店あてに所定の解約届及び取消届を提出します。
　6　この口座振替の取扱について、万一紛議が生じたときには、市(町村)、貴店及び私の間で協議し解決するものとします。
銀行使用欄	
(本人控)
介護保険料口座振替納付届
年　　月　　日
　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

口座名義人	フリガナ	　	預金口座届け印	
	氏名	　		
	住所	　		
納入義務者
上記の預金者と異なる場合に記入	フリガナ	　	　	
	氏名	　		
	住所	　		
納付金の名称	介護保険料	
主管課	　	
　　私(納入義務者)は、市(町村)に納める上記の納付金を口座振替の方法で納付したいので、請求書等は次の取扱店へ送付するよう届けます。なお、還付事由が生じた時は、その還付金額を納期の到来していない保険料に納期の到来するものから順に充てることを承諾します。まだ、余りがあるときはその金額を下記の口座に振り込んでください。
　　(納付義務者と預金者とが異なる場合)
　　私(口座名義人)は、下記指定預金口座名義から納付することを承諾します。
指定預金口座	銀行　　　　　本　
信用組合　　　　　　店
農業協同組合　　　支　	種目	口座番号	
	金融機関コード	店舗コード	1　普通預金
2　当座預金	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　									
振替日	　　毎月　　　日(休日もしくは休業日の場合は翌営業日)	

　振替開始時期

　　金融機関への口座振替の申込みをされてから最初に振替ができるまで、1～2か月お待ちください。
　　振替が開始されるまでの間は、納付書を郵送します。

(町保管)
介護保険料口座振替納付届
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

口座名義人	フリガナ	　	預金口座届け印	
	氏名	　		
	住所	　		
納入義務者
上記の預金者と異なる場合に記入	フリガナ	　	　	
	氏名	　		
	住所	　		
納付金の名称	介護保険料	
主管課	　	
　　私(納入義務者)は、市(町村)に納める上記の納付金を口座振替の方法で納付したいので、請求書等は次の取扱店へ送付するよう届けます。なお、還付事由が生じた時は、その還付金額を納期の到来していない保険料に納期の到来するものから順に充てることを承諾します。まだ、余りがあるときはその金額を下記の口座に振り込んでください。
　　(納付義務者と預金者とが異なる場合)
　　私(口座名義人)は、下記指定預金口座名義から納付することを承諾します。
指定預金口座	銀行　　　　　本　
信用組合　　　　　　店
農業協同組合　　　支　	種目	口座番号	
	金融機関コード	店舗コード	1　普通預金
2　当座預金	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　									
振替日	　　毎月　　　日(休日もしくは休業日の場合は翌営業日)	

　＊上記届出のことについては、口座振替依頼書の内容に基づき承諾します。
　　　　　　年　　月　　日
取扱金融機関名　　取扱店名　　　　　　　　印	

　＊処理欄	
　＊欄は納入義務者は記入しないでください。　　　　　　　　納入義務者→取扱店→町