様式第40号(第40条関係)
年分介護保険申告書
現住所	睦沢町	方	
1月1日現在の住所	　	方	
氏名	　	電話番号	　　(　　)	
※代理の方が申告する場合には、下記に記入してください	
代理人住所	　	続柄	　	
代理人氏名	　	電話番号	　　(　　)	

(　年　月から12月までの収入を記入してください)
1　給与	月収　　　　円×　　　　か月　　＝	円	
2　年金	遺族年金・障害年金	円	
	老齢年金(国民年金・厚生年金・福祉年金)	円	
3　その他	営業・その他事業	円	
	不動産・その他	円	
4　譲渡	土地や家屋を売却された場合	　	
	　　売却価格　－　必要経費　＝	円	
市町村民税課税の有無	有・無　　　　	
　※｢給与収入｣、｢年金｣の場合は、支払金額(税金・保険料などの天引き前)の金額となります。
　　｢その他｣の場合は、収入－必要経費の金額となります。
　収入がない場合は、該当するものに○をつけてください。
　1　被扶養者　　2　長期病気療養中　　3　その他(下記に記入)
　	
　	

　ご家族の市町村民税課税の有無
氏名	続柄	生年月日	市町村民税課税の有無	
　	　	　	有・無	
　	　	　	有・無	
　	　	　	有・無	
　	　	　	有・無	
　	　	　	有・無