様式第23号の2(第16条の2関係)
介護保険(要介護認定・要支援認定)取消届

　睦沢町長　　　　様	
　	被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	届出年月日	　　年　　月　　日	　	
		フリガナ	　	生年月日	　　　　年　　月　　日		
		氏名	　				
				性別	男・女		
		住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　		
		取消を求める認定内容	要介護状態区分　1　2　3　4　5　経過的要介護　要支援　1　2		
			有効期間　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日		
　※現に受けている認定の取消を届け出た場合、認定の有効期間は取消の決定日までとなります。	
　	提出代行者	名称	該当に○(地域包括支援センター・居宅介護支援事業者・地域密着型介護老人福祉設・指定介護老人福祉施設・介護老人保健施設・指定介護療養型医療施設)

印	　	
		住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　		
　注)　家族、代理人等が届出を行う場合においても、この欄に記載してください。	
　	取消を要する理由