様式第13号(第9条関係)
介護保険住所地特例被保険者台帳

年　　月　　日作成	
　	被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		フリガナ	　	　		
		氏名	　	生年月日	年　　月　　日		
				性別	男・女		
		住所地特例適用前住所	〒		
		住所地特例終了後住所	〒		
　	
　	　	施設名称	施設所在地	入退所年月日	住所地特例適用期間	　	
	最初	　	〒

電話番号	入所日　　・　　・　　

退所日　　・　　・　　	適用　　・　　・　　

終了　　・　　・　　		
	2	　	〒

電話番号	入所日　　・　　・　　

退所日　　・　　・　　	変更　　・　　・　　

終了　　・　　・　　		
	3	　	〒

電話番号	入所日　　・　　・　　

退所日　　・　　・　　	変更　　・　　・　　

終了　　・　　・　　		
	4	　	〒

電話番号	入所日　　・　　・　　

退所日　　・　　・　　	変更　　・　　・　　

終了　　・　　・