様式第12号(第9条関係)
介護保険他市町村住所地特例者名簿

年　　月　　日作成	
　	対象者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		フリガナ	　	　		
		氏名	　	生年月日	年　　月　　日		
				性別	男・女		
		転入前住所	〒		
　	
　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	保険者名	　		
	転入年月日	　	転出年月日	　		
　	
　	施設名称	施設所在地	入退所年月日	　	
	　	〒

電話番号	入所日　　・　　・　　

退所日　　・　　・