様式第9号(第9条関係)

介護保険住所地特例対象施設変更通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

睦沢町長　　　　　　　　印

　　次の者が下記のとおり入所施設を変更しましたので、通知します。	
　	対象者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		フリガナ	　	　		
		氏名	　	生年月日	年　　月　　日		
				性別	男・女		
　	
　	変更年月日	年　　　月　　　日	　	
　	
　	変更前施設	名称	　	　	
		電話番号	　		
		所在地	〒		
	変更後施設	名称	　		
		電話番号	　		
		所在地	〒