様式第8号(第9条関係)
介護保険他市町村住所地特例者連絡票

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

睦沢町長　　　　　　　　印

　　次の者が本　　町　　所在の介護保険施設に転入しましたので、連絡します。	
　	転入年月日	　　　　年　　月　　日	　	
	入所年月日	　　　　年　　月　　日		
　	
　	対象者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		フリガナ	　	　		
		氏名	　	生年月日	年　　月　　日		
				性別	男・女		
		転入前住所	〒		
　	
　	入所した施設	名称	　	　	
		電話番号	　		
		所在地	〒