様式第7号(第9条関係)
介護保険被保険者資格職権処理調査票

年　　月　　日作成	
　	資格取得年月日	年　　月　　日	　	
　	
　	被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		フリガナ	　	　		
		被保険者氏名	　	生年月日	年　　月　　日		
				性別	男・女		
		住所	〒		
　	
　	調査内容	郵便物戻り	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	1月	2月	3月	住民登録

有

・

無	　	
		被保険者証	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		通知書	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		納付書	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		督促状	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		転出先　　　　年　　月　　日　　転居・市外	呼出通知
年　月　日発送
年　月　日戻り		
			来所期限
　年　月　日		
		調査経過		
	未納	年度　　期から　　年度　　期　
年度　　期から　　年度　　期　
年度　　期から　　年度　　期　	最終納入	年度　　　期		
処理日　　　　　　　　　年　　月　　日
住民登録主管課連絡日　　年　　月　　日　　　　　　　　調査員氏名　　　　　　　　　
資格喪失日　　　　　　　年　　月　　日