様式第6号(第8条関係)
介護保険住所地特例対象施設入所(居)・退所(居)連絡票

年　　月　　日

　　睦沢町長　　　　様	
　　次の者が下記の施設	に入所
を退所	・　　しましたので、連絡します。	
　	
　	入所・退所年月日	年　　　月　　　日	　	
　	
　	被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		フリガナ	　	　		
		氏名	　	生年月日	年　　月　　日		
				性別	男・女		
		入所前住所	〒		
		退所後住所

＊1	〒		
		退所理由	1　他の介護保険施設入所　　2　死亡　　3　その他		
　　　　＊1死亡退所の場合は記載不要	
　	保険者名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	施設	名称	　	　	
		電話番号	　		
		所在地	〒