様式第5号(第2条関係)

年　　月　　日

　　睦沢町長　　　　様

被保険者　　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
被保険者番号　　　　　　

理由書

　　下記届出について、届出が遅滞した理由は次のとおりです。

　1　届出の種類(いずれかに○を記入)

　　ア　介護保険資格取得・異動・喪失届(睦沢町介護保険条例施行規則第2条第1項第1号)

　　イ　介護保険住所地特例適用・変更・終了届(　　　　〃　　　　第2条第1項第2号)

　2　理由