様式第95号(第64条関係)
入湯税納入申告書	
年　　月　　日　　
　　睦沢町長　　　　　様
特別徴収義務者　　　　　　　　　　　　　
住(居)所(所在地)　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　印　　
　町税条例第145条第3項の規定により、下記のとおり入湯税の納入について申告します。	
営業の種類	　	称号	　	
営業所所在地	　	営業主	住所	　	
			氏名	　	
課税標準	　	税額	　	
月分入湯税納入明細書	
日	課税標準	税額	備考	日	課税標準	税額	備考	
1	　	　	　	16	　	　	　	
2	　	　	　	17	　	　	　	
3	　	　	　	18	　	　	　	
4	　	　	　	19	　	　	　	
5	　	　	　	20	　	　	　	
6	　	　	　	21	　	　	　	
7	　	　	　	22	　	　	　	
8	　	　	　	23	　	　	　	
9	　	　	　	24	　	　	　	
10	　	　	　	25	　	　	　	
11	　	　	　	26	　	　	　	
12	　	　	　	27	　	　	　	
13	　	　	　	28	　	　	　	
14	　	　	　	29	　	　	　	
15	　	　	　	30	　	　	　	
　	　	　	　	31	　	　	　	
　	　	　	　	合計