様式第94号(第62条関係)
鉱産税納付申告書	
年　　月　　日　　
　　　睦沢町長　　　　　様
納税義務者　　　　　　　　　　　　　　　　
住(居)所(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名(名　称)　　　　　　　　印　　
　　町税条例第105条の規定により下記のとおり鉱産税の納付について申告します。	
納税者	住所	　	
	氏名	　	
事業所	所在地	　	
	名称	　	
税額	課税標準額	税率	税額	
	円		円	
　	
月分鉱産物価格明細書	
鉱産物	産出量	単価	産出価格	税額	
　	　	　	円	円	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
計