様式第93号(第56条関係)
(表)	　	(裏)	

小型特殊自動車
原動機付自転車	標識交付証明書	　	所有者	住(居)所
(所在地)	　	
				氏名
(名称)	　	
　　　　　　年　　月　　日					
		使用者	住(居)所
(所在地)	　	
標識番号	号					
				氏名
(名称)	　	
種別	　					
			　(備考)
　　この証明書は、原動機付自転車及び小型特殊自動車を使用する場合、常に携帯し、町の徴税吏員の請求があった場合は、呈示してください。	
車名年式	　			
総排気量又は定格出力	　			
車台番号	　			
原動機番号	　			
型式認定番号