様式第91号(第56条関係)
　	分類	　	
原動機付自転車・小型特殊自動車標識交付申請書	
年　　月　　日
　　睦沢町長　　　　　様
申請人　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
　下記の原動機付自転車・小型特殊自動車について標識を交付してくださるよう申請します。	
所有者住所	　	
所有者氏名	　	
主たる定置場の位置	　	
種別	　	車台番号	　	
車名	　	エンジン番号	　	
総排気量	　	型式認定番号	　	
　(備考)
　1　この申請書は、課税分、非課税分ごとに、かつ、主たる定置場の位置が同一の原動機付自転車及び小型特殊自動車ごとに作成すること。
　2　「分類」欄には、「課税」、「非課税」の別を記載すること。
　3　「所有者」欄には、所有権留保付売買の場合の買主についても記載すること。
　4　「種別」欄には、以下の区分により記載すること。原動機付自転車は、第一種(総排気量0.05リットル以下のもの等)、第2種甲(2輪のもので総排気量0.09リットルを超えるもの等)、第2種乙(2輪のもので総排気量0.05リットルを超え0.09リットル以下のもの等)、3輪のもの(総排気量0.02リットルを超えるもの又は定格出力0.25キロリットルを超えるもの)に区分し、小型特殊自動車は、農耕作業用のもの、その他のものに区分するものとする。
　5　「取得又は変更年月日」欄には、非課税分のものについてのみ次によって記載すること。
　　(ア)　新車取得の場合は、その旨及びその取得年月日
　　(イ)　古車取得の場合は、その旨及びその取得年月日
　　(ウ)　主たる定置場の位置の変更による場合((ア)又は(イ)に該当する場合を除く。)は、その取得年月日
　　(エ)　納税義務の消滅による場合は、その旨及びその消滅年月日
　6　原動機付自転車・小型特殊自動車は、該当するものを残し、一方をまっ消すること。
　	照合	投入