様式第90号(第55条関係)
所有権留保付軽自動車等の買主の住所等報告書	
年　　月　　日

　　　　睦沢町長　　　　　　　　様

住(居)所(所在地)　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　印

　年　　月　　日付け第　　号で報告請求のありましたことについては、次のとおりです。

年　　月　　日現在	
整理番号	車両番号又
は標識番号	左の指定
年月日	年度	税額	買主	回答事項	備考	
					住所	氏名	住所	氏名	勤務先	所在地	車の譲渡価額	割賦代金完済(予定)年月日	割賦代金の支払場所
(金融機関)	割賦代金未済額	廃車年月日	移転年月日	占有の有無		
　	　	　	　	円	　	　	　	　	　	　	円	　	　	円