様式第87号(第55条関係)

軽自動車廃車申請書

年　　月　　日

　　　睦沢町長　　　　　様

住所　睦沢町　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　　下記のとおり廃車したいので申請します。

記

標識番号	睦沢町	
所有者	住所	　	
	氏名	　	
車体番号	　	

　	照合	投入