様式第86号(第55条関係)
車両番号又は標識番号	　	軽自動車税申告書	
年　　月　　日

　　睦沢町長　　　　　様

住所　　　　　　　　　
申告者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

　下記のとおり申告いたします。	
主たる定置場の位置	　	
納税義務者	住所(所在地)	　	
	氏名(名称)	　	
	住所(所在地)	　	
	氏名(名称)	　	
納税義務発生の年月日	年　　　　月　　　　日	
種別	　	用途	　	原動機番号	　	車台番号	　	
				形状	　	型式認定番号