様式第82号(第51条関係)
住宅用地
住宅用地以外の土地への変更	の申告書	
年　　月　　日
　　睦沢町長　　　　　様
住(居)所(所在地)　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　印	
　町税条例第74条	第1項
第2項	の規定により下記のとおり申告します。	
土地	所有者	住(居)所(所在地)	　	
		氏名(名称)	　	
	所在地	地目	地積	事由	
	　	　	m2	　	
家屋	所在	家屋番号	種類	構造	用途	床面積	居住の用に供する部分の床面積	住居の数	所有者	居住の用に供した年月日	
	　	　	　	　	　	m2	m2	　	　	　	
　(注)　住宅用地以外の土地への変更の申告の場合には、土地の事由欄に変更の理由及び変更のあった年月日を記入すること。