様式第76号(第46条関係)
固定資産税非課税規定適用除外申告書	
年　　月　　日

　　睦沢町長　　　　　様

住(居)所(所在地)　　　　　　　	
　	当該法人団体又は施設等の名称	　	
代表者氏名　　　　　　　　　印

　下記の固定資産については、非課税規定の適用を受けておりましたが、次の事由により非課税規定に該当しないこととなりましたので、町税条例第59条の規定により申告します。	
土地	所在及び地番	　	
	地目	　	地積	　	
	事由	　	
家屋	所在	　	
	家屋番号	種類	構造	床面積	事由	
	　	　	　	m2	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
償却資産	所在	　	
	種類	数量	事由