様式第75号(第45条関係)
社会福祉事業等
農業協同組合等	に係る固定資産税非課税規定の適用申告書	
年　　月　　日

　　睦沢町長　　　　　様

住(居)所(所在地)　　　　　　　　
施設等(団体)の名称　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印	
　下記のとおり固定資産税の非課税規定の適用をされたく、町税条例第	57
58	条の規定に	
より申告します。	
土地	所在及び地番	　	
	地目	　	地積	　	用途	　	
	社会福祉事業等の開始若しくは設立年月日	※	社会福祉事業等の用に供する土地の区域変更年月日	※	
家屋	所在	　	
	家屋番号	種類	構造	床面積	用途	
	　	　	　	m2	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	社会福祉事業等直接病院等又は家畜診療所	の用に供し始めた時期	年　　　月　　　日	
償却資産	所在	　	
	種類	数量	用途	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	社会福祉事業等直接病院等又は家畜診療所	の用に供し始めた時期	年　　　月　　　日	
　(注)1　税条例第57条又は第58条のいずれか不用の文字を消すこと。
　　　2　農業協同組合等にあっては、※欄についての記載を要しないものであること。