様式第70号(第42条関係)
千葉県長生郡
睦沢町	　	個人町民税
個人県民税
領収証書　公	　	　	千葉県長生郡
睦沢町	　	個人町民税
個人県民税
納入書　公	　	　	千葉県長生郡
睦沢町	　	個人町民税
個人県民税
納入済通知書　公	第五号の十五様式	
市区町村コード		　			市区町村コード		振替の請求に使用する欄			市区町村コード		　		
1	2	4	2	2	2					1	2	4	2	2	2		払出口座番号	払出請求人印			1	2	4	2	2	2				
　			　			　		
口座番号	加入者名			口座番号	加入者名			口座番号	加入者名		
00100―5―960422	千葉県長生郡睦沢町会計管理者			00100―5―960422	千葉県長生郡睦沢町会計管理者			00100―5―960422	千葉県長生郡睦沢町会計管理者		
年　　月分	指定番号			年　　月分	指定番号			年　　月分	指定番号		
	　				　				　		
納入金額	給与分
(一括徴収分を含む)	億	千	百	十	万	千	百	十	円			納入金額	給与分
(一括徴収分を含む)	億	千	百	十	万	千	百	十	円			納入金額	給与分
(一括徴収分を含む)	億	千	百	十	万	千	百	十	円		
	退職所得分	　	　	　	　	　	　	　	　	　				退職所得分	　	　	　	　	　	　	　	　	　				退職所得分	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	延滞金	　	　	　	　	　	　	　	　	　				延滞金	　	　	　	　	　	　	　	　	　				延滞金	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	督促手数料	　	　	　	　	　	　	　	　	　				督促手数料	　	　	　	　	　	　	　	　	　				督促手数料	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	合計額	　	　	　	　	　	　	　	　	　				合計額	　	　	　	　	　	　	　	　	　				合計額	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
納期限	年　　月　　日			納期限	年　　月　　日			納期限	年　　月　　日		
(特別徴収義務者)			(特別徴収義務者)			(特別徴収義務者)		
住所又は所在地	〒
			住所又は所在地	〒
			住所又は所在地	〒
		
氏名又は名称	様			氏名又は名称	　			氏名又は名称	納		
上記のとおり領収しました。	領収日付印	　			上記のとおり納入します。	領収日付印	　			取りまとめ局	領収日付印	　		
					※
日計	口					東京貯金事務センター
(〒330―9794)				
						円									
											上記のとおり通知します。

受付店→
　　取りまとめ店→睦沢町				
					※印は郵便官署において使用する欄です。									
(納入者保管)　　　　			(金融機関又は郵便局保管)				(町保管)	

町民税　　
県民税　　	納入申告書	　	　	　	
　　睦沢町長様

年　　月　　日提出	(受付印)				
(特別徴収義務者)				
住所又は所在地	〒
				
氏名又は名称	印				
地方税法第50条の5、及び第328条の5第2項の規定により下記のとおり分離課税に係る所得割の納入について申告します。				
年　　月分	人員	人				
退職手当等の支払金額	円				
特別徴収税額	町民税	円				
	県民税	円				
　				
1	　年1月1日現在の住所	　				
	氏名	　				
	勤続年数	年	退職金	円				
	特別徴収税額	町民税	円	県民税	円				
2	　年1月1日現在の住所	　				
	氏名	　				
	勤続年数	年	退職金	円				
	特別徴収税額	町民税	円	県民税	円				
3	　年1月1日現在の住所	　				
	氏名	　				
	勤続年数	年	退職金	円				
	特別徴収税額	町民税	円	県民税	円				
4	　年1月1日現在の住所	　				
	氏名	　				
	勤続年数	年	退職金	円				
	特別徴収税額	町民税	円	県民税	円