様式第65号(第38条関係)
延滞金減免申請書	
年　　月　　日

　　睦沢町長　　　　　　様

住(居)所(所在地)　　　　　　　　　
申請人　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　印

　　下記により減免していただきたく申請します。	
年度	税目	収入番号	期別	税額	延滞金	
　	　	　	　	円	円	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
延滞金合計額	円	
減免を受けようとする延滞金額	円	
減免を受けようとする事由(詳しく記入してください。)