様式第63号(第36条関係)
特別土地保有税減免申請書	
年　　月　　日
　　睦沢町長　　　　　　様
住(居)所(所在地)　　　　　　　　　
申請人　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　印

　　町税条例第139条の2第2項の規定により下記のとおり申請します。

年度(保有分・　　　月取得分)税額　　　円	
土地の所在	地番	地目	面積	取得年月日	取得価格	当該事実が発生した年月日	
　	　	　	　	　	円	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
減免を受けようとする事由(詳しく記入してください。)	
　(注)　この申請書に、申請事由を証明する書類を添付してください。